중증질환 산정특례 제도 대상자 및 지원내용, 신청방법

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중증질환 산정특례 제도 대상자 및 신청방법에 대해 알아보겠습니다. 산정특례 제도는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증 난치질환 같은 진료비 부담이 큰 질환에 대해 환자와 가족들의 경제적 부담을 덜어주기 위한 제도입니다. 지원 대상자 및 지원내용, 신청방법에 대해 자세히 알아보겠습니다.


    중증질환 산정특례 제도 대상자 및 지원내용

    정밀검사 후 담당 의사에게 대상 질환으로 진단을 받으면 해당 질환으로 인한 입원, 외래, 검사비 등에 대해 90~100% 병원비 지원을 받을 수 있습니다. 단, 비급여 부분은 제외됩니다. 대상 질환별로 자세히 알아보겠습니다.

    1) 암

    1. C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37 코드로 진단받은 경우 가능
    2. 확진일로부터 5년간 해당 질환으로 외래 및 입원진료 시(정밀검사비, 약국비용포함) 진료비의 95% 지원
    3. 특례 기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우 암조직의 제거, 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암 환자는 종료 예정일 3개월 전에 재등록 신청 가능(재등록 시 적용종료일 6개월 이내 검사 기록지만 인정)

    2) 뇌혈관질환

    1. 해당하는 질환으로 진단받고 치료를 위하여 수술을 받은 경우 가능(첨부파일 참고)
    2. 수술을 받지 않은 환자가 중증 뇌출혈(I60~I62)로 진단받고 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 가능
    3. 뇌 경색증(I63) 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우
    4. 확진일로부터 30일간 외래 및 입원진료 시(정밀 검사비, 약국 비용 포함) 진료비의 95% 지원

    3) 심장질환

    1. 해당하는 질환으로 진단받고 치료를 위하여 수술 또는 약제 투여를 받은 경우 가능(첨부파일 참고)
    2. 확진일로부터 30일간 외래 및 입원진료 시(정밀 검사비, 약국 비용 포함) 진료비의 95% 지원, 단, 복잡 선천성 심기형질환자 및 심장이식술을 받은 경우 최대 60일간 지원
     

    4) 중증화상

    1. 해당하는 상병으로 진단받고 체표면적 기준에 해당 시 가능(첨부파일 참고)
    2. 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우(첨부파일 중증도 기준 3번 항목)에 입원으로 진료받은 경우 또는 외래진료를 받은 환자가 화상을 입은 날부터 3년 이내에 입원하여 수술(첨부파일 수술명 참고)을 받은 경우 가능
    3. 중증도 점수 15점 이상이고 권역외상 센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 동안 진료비의 95% 지원
    4. 확진일로부터 1년간 외래 및 입원진료 시 진료비의 95% 지원, 단, 등록 기간 종료 후 2년 이내에 수술(첨부파일 수술명 참고)을 받는 경우 1년간 재등록 가능

    5) 희귀질환자 및 중증 난치질환

    1. 외래 또는 입원진료 시 진료비의 90%를 5년간 지원
    2. 특례 기간 종료 시점에 등록된 희귀질환 잔존이 확인되거나 계속 치료 중인 경우 종료 예정일 3개월 전부터 재등록 신청 가능

    산정특례 신청방법

    의사가 암, 희귀질환, 중증 난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확인한 경우 병원 내 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청하시면 됩니다.

    신청시 주의사항

    해당 질환으로 확진된 날부터 토요일, 공휴일을 포함해 30일 이내에 공단에 등록 신청한 경우에는 소급 적용되어 기존에 냈던 진료비를 환급 받으 실수 있습니다. 30일 경과 후 등록 신청시 신청한 당일부터 적용되니 이점 꼭 참고하시기 바랍니다.

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